在宅醫療，支援長者在家生活的第三種醫療

在我們熟悉的醫院或門診醫療中，將疾病治癒的”Cure”思維常常引領著整個治療計劃，然而面對功能衰退、無法完全恢復的老人，照顧”Care”才是主角，怎麼樣陪伴病人、接受失去功能的身體，並且努力預防狀況再惡化，才是醫療的重點。

 

為了這個目標、支援長者在家生活，在宅醫療特彆強調醫療和照護體系、醫護和不同專業之間的合作，而為了讓病人、家人突髮狀況時能夠有人協助，在宅醫療另一項重點是建立24小時、365天的支援系統。

 

在宅醫療照護體系必須能讓病家覺得安心，才有辦法取代看護工中介，成為病家的新選擇。例如在日本的柳原病院，就由護理師與照服員組成居家照護小組，分為固定上班的”龜組”以及夜間值班的”鶴組”兩種編製，搭配居家醫療支援，才能完整因應病家的需求。

 

在醫院、門診醫療之外，建立”在宅醫療”讓醫療體系更完整有許多優點：對民眾而言，在宅醫療可以回應6成日本國民希望在家臨終的心愿；對政府而言，可以回應社會老化不斷產生的醫療需求，強調陪伴、長期、全面、預防的醫病關係，也符合醫療領域對家庭醫師的期待。最後，在醫院、機構都集中於都會區、交通樞紐的台灣，發展在宅醫療更有機會達成醫療平權的理想，讓就醫不便或者住在偏遠鄉村的老人家可以有接受醫療照顧的機會。

 

是醫師，也是連繫者

在宅醫療體系中的醫師要做的第一件事，是預防疾病。藉由定期出診、主動出擊、並與不同專業合作，常能避免一些需要住院的嚴重疾病。例如在日本的夕張市，透過營養、運動等生活習慣的改進、肺炎疫苗注射、以及與牙醫合作進行口腔衛生檢查教育，使得肺炎發生機率僅僅是隔壁村的十分之一；而與其他專業者的合作，也能讓醫師的角色發揮地更好。

 

余尚儒醫師在《在宅醫療》一書中提到兩個案例，一個是康復師及早發現慢性傷口的成因，避免奶奶再受傷的危險；一個是由照顧服務員陪伴情緒不穩的爺爺、並安排定期去菜市場購物，爺爺不再喊著上吊自殺。在宅醫療體系中，醫療和照顧、不同職種間，是互相支援、合作的。

 

醫師的另一大重要角色，是要陪伴病家，和病家討論要如何迎接生命的終點。根據研究，75歲以上的日本人（後期高齡者）在臨終前，男性會經歷3至5次、女性則是5至7次的照顧循環（care cycle），這過程常是反覆而折磨：什麼時候該選擇不治療，接受老、病、以及最後的死亡，要決定在醫院或家中，要搶救或放棄。面對最後的關頭，對病家都是恐懼而困難的。

 

這時候的病家很需要醫療照護團隊的陪伴、建議，一起進行生命回顧，一旦有任何狀況，隨時找得到人求助。透過一次次定期或緊急的出診，家人才能安心，病人才能在家的氣息以及家人的陪伴下離開。這就是日文的看取（mitori）。

 

不過在宅醫療中，醫師還需要扮演連繫者的角色。現今的醫療與照護、醫院與診所提供的服務通常不連續，在宅醫療的醫師需要負責串連各體系，讓病人接受的服務能夠平順銜接。

 

其中，”出院前準備會議”和”在宅照顧共識會議”是兩個重點。”出院前準備會議”，顧名思義是在病人出院前，由醫院安排在宅醫療的團隊成員（醫師、護理師、長照體系的照顧管理專員、照顧服務員、社工⋯⋯）到醫院，和主治醫師、醫院護理師等團隊進行交接，包括病人的治療經過和後續照顧計劃，甚至安排復健、交通接送或輔具等。

 

“在宅照顧共識會議”則是邀請社區內不同專業成員一同參加，確保聯繫管道暢通和照顧目標一致。

 

日本甚至還鼓勵其他讓連繫更有效的嘗試，例如寫一封好的轉診單，也可以獲得政府給付。

 

那些不可迴避的問題

在宅醫療最常被質疑的一個問題，就是出診量龐大，導致醫療成本增加。

 

確實，對醫療單位而言，在宅醫療所能看診的病人跟在門診比較完全是天差地遠。然而，《在宅醫療》作者余尚儒醫師卻有不同觀察：在人口老化的夕張市，每位老人每年的總體醫療照顧費用，比預期省下了10萬日圓。

 

另外根據統計，若是相同的疾病，在宅照顧與在醫院照顧相較，前者將可減少政府40%的財政支出。如果再加計病人往返醫院呼叫救護車的費用、家人陪同請假的時間和交通成本，還有減少因為就醫不便而造成小病拖成大病的機會，對社會而言，在宅醫療可能反而是成本較低的選擇。

 

另外一個是臨終選擇的問題。面對生命的最後一程，重點應該在於翻轉觀念，而不是推進治癒的極限。但是，對許多人（尤其是家人）來說，因為恐懼、不安，往往在何處臨終、要不要急救等選項中擺盪來回。

 

面對疾病和生命末期，對於個別的病人、家人來說，仍然是價值觀、理念的選擇。所以為了推廣社區安寧的理念，日本有專門推廣社區安寧的”卡桑之家”，也有提供部分醫院治療、附設病床的在宅療養支援診所”蒲公英之家”。這些不同類型、與醫院醫療互補的在宅醫療機構，都是我們目前所缺乏的。

 

面對快速老化的社會，我們需要什麼樣的醫療型態？面臨疾病難以完全治癒的老年失能樣貌，我們又該如何才能更有尊嚴、更有品質地活著？日本的在宅醫療做法提供了第三種醫療的想像。

 

 

我們想讓你知道的是

在宅醫療和醫院醫療最大差別在於空間，也就是醫療環境的翻轉。接受醫療服務的人對此感受特別明顯。比方說，同樣住在社區內，在”自宅”接受在宅醫療利用者，可以維持原本習慣的生活方式，但是入住”機構”的在宅醫療利用者，多少需要改變既有的生活方式。

 

當我們說，希望創造一個”在地老化”（aging in place）的社會時，指的就是”在地終老”的環境，讓長輩在盡量不改變既有生活模式狀況之下，迎向生命的最後階段。因此，與其說在宅醫療是以”人”為中心的醫療，不如說是以”家”為中心，以”生活方式”為重心的醫療。因此，實際從事居家工作的醫療人員，所見所聞的生命故事絕對比連續劇還豐富。

 

生命末期需要照顧和陪伴，醫療只是支援的角色。從事安寧工作者，就像領航人一樣，陪伴著準備前往下一站的人們。不要勉強生命，生命最清楚下一班車什麼時候會來。

 

醫者應該要讓家屬清楚方向，才能讓他們做出對陪伴生命死亡最好的決定。